OSCE 黃疸情境攻略
慢性無痛性膽道阻塞 — 胰頭癌
⏱ 8 分鐘
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理學檢查🔬
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向病人解釋🗂️ 參考圖卡
📊 黃疸鑑別診斷流程圖 （點擊放大）
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🧪 肝臟酵素與膽紅素代謝總表 （點擊放大）
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💎 進階鑑別提示 — 例外情境與易混淆陷阱
⚠️ 自體免疫膽管疾病
PBC（原發性膽汁性膽管炎）：中年女性 + 慢性搔癢 + cholestatic pattern，但超音波膽管不會擴張。關鍵抗體：AMA (+)
PSC（原發性硬化性膽管炎）：年輕男性 + 常合併 UC（潰瘍性結腸炎）。MRCP 可見 beading pattern。關鍵抗體：pANCA
⚡ 與膽管癌/胰頭癌的鑑別：同樣 chronic painless jaundice，但 PBC/PSC 的影像看不到膽管擴張
與 AICCR 討論
PSC（原發性硬化性膽管炎）：年輕男性 + 常合併 UC（潰瘍性結腸炎）。MRCP 可見 beading pattern。關鍵抗體：pANCA
⚡ 與膽管癌/胰頭癌的鑑別：同樣 chronic painless jaundice，但 PBC/PSC 的影像看不到膽管擴張
與 AICCR 討論
⚠️ 急性膽囊炎 ≠ 黃疸
急性膽囊炎塞住的是 cystic duct（膽囊管），不是 CBD → 膽汁排出路徑還是通的 → 通常不會黃疸、大便不會變白
Murphy's sign (+) + RUQ pain + Fever 但沒有黃疸 → 急性膽囊炎，不是膽管炎
例外：Mirizzi syndrome — 膽囊管結石大到壓迫 CBD，才會同時膽囊炎 + 黃疸（罕見，國考極少考）
與 AICCR 討論
Murphy's sign (+) + RUQ pain + Fever 但沒有黃疸 → 急性膽囊炎，不是膽管炎
例外：Mirizzi syndrome — 膽囊管結石大到壓迫 CBD，才會同時膽囊炎 + 黃疸（罕見，國考極少考）
與 AICCR 討論
⚠️ Courvoisier's sign 的鑑別意義
Courvoisier's sign (+) = 無痛性腫大膽囊
→ 阻塞點在 distal CBD（遠端總膽管）
→ 最常見：胰頭癌
Courvoisier's sign (−) = 膽囊沒有腫大
→ 阻塞點在 hilum（肝門部）或肝內
→ 考慮：膽管癌（Klatskin tumor）、PBC、PSC
⚡ 結石造成的阻塞通常 Courvoisier's sign (−)，因為反覆發炎使膽囊壁纖維化、無法擴張
與 AICCR 討論
→ 阻塞點在 distal CBD（遠端總膽管）
→ 最常見：胰頭癌
Courvoisier's sign (−) = 膽囊沒有腫大
→ 阻塞點在 hilum（肝門部）或肝內
→ 考慮：膽管癌（Klatskin tumor）、PBC、PSC
⚡ 結石造成的阻塞通常 Courvoisier's sign (−)，因為反覆發炎使膽囊壁纖維化、無法擴張
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⚠️ Alcoholic Hepatitis 的特殊比值
多數肝炎：ALT > AST
酒精性肝炎例外：AST > ALT（De Ritis ratio > 2）
原因：酒精優先損傷粒線體 → AST（粒線體酶）釋出更多 + 酒精消耗 B6（ALT 合成所需）
OSCE 如果 SP 有大量飲酒史 + 黃疸 → 要特別注意這個比值判讀
與 AICCR 討論
酒精性肝炎例外：AST > ALT（De Ritis ratio > 2）
原因：酒精優先損傷粒線體 → AST（粒線體酶）釋出更多 + 酒精消耗 B6（ALT 合成所需）
OSCE 如果 SP 有大量飲酒史 + 黃疸 → 要特別注意這個比值判讀
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💭 遺珠之憾 — 本卡未涵蓋，但同樣重要的鑑別診斷
本卡以國考常見的 5 個代表診斷為主，但臨床上黃疸還有許多其他可能。學生若在 OSCE 答出「肝臟衰竭」或「病毒性肝炎」都是對的方向。以下為重要補遺：
🔴 Pre-hepatic（溶血性）— 非結合膽紅素 ↑
• 溶血性貧血（自體免疫、藥物誘發、輸血反應）
• G6PD 缺乏（蠶豆症）— 亞洲男性常見
• 遺傳性球形紅血球症、Sickle cell disease
特徵：間接膽紅素 ↑、LDH ↑、haptoglobin ↓、reticulocyte ↑、大便尿液顏色正常
🟡 Hepatic（肝細胞性）— 本卡僅涵蓋藥物性肝炎
• 病毒性肝炎（A / B / C / E）— 台灣最重要，B、C 慢性化率高
• 自體免疫肝炎（AIH）— 年輕女性、ANA/ASMA (+)、IgG ↑
• Wilson's disease（肝豆狀核變性）— 年輕患者 + 神經症狀 + Kayser-Fleischer ring
• 缺血性肝炎（Shock liver）— 低血壓後 AST/ALT 突然飆升數千
• 急性/慢性肝衰竭（ALF/ACLF）— INR ↑、encephalopathy、ascites
• 非酒精性脂肪肝炎（NASH）— 代謝症候群背景
🟢 Post-hepatic（阻塞性）— 其他鑑別
• 膽管癌（Cholangiocarcinoma / Klatskin tumor）— 肝門部或肝內膽管
• 壺腹癌（Ampullary carcinoma）— 間歇性黃疸 + 糞便潛血
• 慢性胰臟炎壓迫 CBD
• 寄生蟲（東南亞地區：Clonorchis sinensis 中華肝吸蟲）
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🔴 Pre-hepatic（溶血性）— 非結合膽紅素 ↑
• 溶血性貧血（自體免疫、藥物誘發、輸血反應）
• G6PD 缺乏（蠶豆症）— 亞洲男性常見
• 遺傳性球形紅血球症、Sickle cell disease
特徵：間接膽紅素 ↑、LDH ↑、haptoglobin ↓、reticulocyte ↑、大便尿液顏色正常
🟡 Hepatic（肝細胞性）— 本卡僅涵蓋藥物性肝炎
• 病毒性肝炎（A / B / C / E）— 台灣最重要，B、C 慢性化率高
• 自體免疫肝炎（AIH）— 年輕女性、ANA/ASMA (+)、IgG ↑
• Wilson's disease（肝豆狀核變性）— 年輕患者 + 神經症狀 + Kayser-Fleischer ring
• 缺血性肝炎（Shock liver）— 低血壓後 AST/ALT 突然飆升數千
• 急性/慢性肝衰竭（ALF/ACLF）— INR ↑、encephalopathy、ascites
• 非酒精性脂肪肝炎（NASH）— 代謝症候群背景
🟢 Post-hepatic（阻塞性）— 其他鑑別
• 膽管癌（Cholangiocarcinoma / Klatskin tumor）— 肝門部或肝內膽管
• 壺腹癌（Ampullary carcinoma）— 間歇性黃疸 + 糞便潛血
• 慢性胰臟炎壓迫 CBD
• 寄生蟲（東南亞地區：Clonorchis sinensis 中華肝吸蟲）
💡 學習建議：想深入了解各種肝炎的鑑別診斷，點下方按鈕看肝炎鑑別診斷專卡，或與 AICCR 深入討論任何你感興趣的疾病。
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© 2026 武孟餘醫師 Dr. Wu MengYu
本教材僅供教學使用，未經授權禁止複製轉載。AI·CCR 數位臨床推理教學平台
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